Wytyczne dotyczące przyjmowania leków przeciwkrzepliwych i antyagregacyjnych

 

    W większości przypadków nie ma potrzeby odstawienia leków przeciwkrzepliwych przed rutynowym badaniem endoskopowym (diagnostycznym). Jeżeli przewiduje się wykonywanie zabiegów endoskopowych (np. polipektomii), wówczas zaleca się modyfikację leczenia przeciwkrzepliwego pod nadzorem i w porozumieniu z lekarzem, który takie leczenie zlecił (np. lekarz rodzinny, chirurg, internista, kardiolog, neurolog). niedobor-zelaza Zasady postępowania w przypadkach pacjentów poddanych leczeniu antyagregacyjnemu i przeciwzakrzepowemu, u których planowane jest wykonanie procedury endoskopowej w obrębie GOPP regulują opublikowane w 2013 r. wytyczne Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Gastroenterologii oraz wytyczne ESGE z 2011 r. Nawet w sytuacji stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej, nie ma potrzeby odstawiania leczenia antyagregacyjnego (kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyny) u pacjentów, u których wykonuje się diagnostyczną gastroskopię z biopsją bez użycia elektrokoagulacji.

    W przypadku planowanego zabiegu usunięcia polipów > 1 cm u pacjentów przyjmujących podwójną terapię antyagregacyjną zaleca się rozważenie odroczenia zabiegu lub też odstawienie (po konsultacji z kardiologiem) pochodnych tienopirydyny na 7 dni przed planowanym zabiegiem; nie ma natomiast konieczności odstawiania preparatów kwasu acetylosalicylowego.

    Ponadto zaleca się odstawienie leków antyagregacyjnych w przypadku planowania zabiegów endoskopowej mukozektomii (EMR) i dyssekcji podśluzówkowej (ESD). Trzeba podkreślić, że „pomostowe” stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych u pacjentów poddanych leczeniu antyagregacyjnemu jest nieskuteczne, co wynika z odrębnych mechanizmów działania tych leków. Natomiast w przypadku chorych, przyjmujących przewlekle doustne antykoagulanty (pochodne kumaryny), przygotowywanych do planowych zabiegów endoskopowych w obrębie GOPP należy rozważyć terapię „pomostową” heparynami drobnocząsteczkowymi (nie jest to natomiast konieczne w przypadku diagnostycznej gastroskopii z biopsją).

   Ponadto u chorych poddanych leczeniu antyagregacyjnemu lub przeciwzakrzepowemu, u których wystąpiły objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, należy odstawić omawiane grupy leków do czasu uzyskania endoskopowej hemostazy. Natomiast endoskopia interwencyjna, przeprowadzana w celu tamowania krwawienia może i powinna być wykonywana u pacjentów poddanych zarówno leczeniu przeciwpłytkowemu, jak i przeciwzakrzepowemu.

     Wytyczne dotyczące zasad postępowania w przypadkach pacjentów leczonych tzw. nowymi lekami antyagregacyjnymi i przeciwzakrzepowymi zostały opublikowane przez ASGE w 2014 r. Według cytowanych zaleceń inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban i apiksaban) należy odstawić 24 godz. przed diagnostyczną EGD i przed procedurami z niskim ryzykiem krwawienia oraz 48 godz. przed procedurami, obciążonymi wysokim ryzykiem krwawienia. Okres przed procedurą endoskopową, w jakim należy odstawić bezpośredni inhibitor trombiny (dabigatran), uzależniony jest od wydolności nerek pacjenta i wynosi od 24 do 120 godz. w przypadku procedur z niskim ryzykiem krwawienia oraz od 2 do > 5 dni w przypadku procedur obarczonych wysokim ryzykiem krwawienia.

     Terapię pochodnymi tienopirydyny nowej generacji (prasugrel, tikagrelor) należy wstrzymać na 5‑10 dni przed planowanym zabiegiem endoskopowym w obrębie GOPP. Nie ma zaleceń dotyczących odstawiania pochodnych tienopirydyny przed diagnostyczną EGD. W przypadku terapii inhibitorami receptora glikoproteinowego IIb/IIIa abcyksymab należy odstawić 12‑24 godz. przez każdą procedurą diagnostyczną i terapeutyczną w obrębie GOPP, natomiast leczenie eptyfibatydem należy wstrzymać 2‑4 godz. przed planowanym zabiegiem terapeutycznym w obrębie GOPP.

Opracowanie: na podstawie wytycznych Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii z 2013 r oraz wytycznych ASGE z 2014.